頸肩腰腿痛醫(yī)院
無痛醫(yī)院
快速康復醫(yī)院
老年友善型醫(yī)院
DDH是一種與先天情況有關(guān)、隨生長發(fā)育不斷變化的髖關(guān)節(jié)疾病。從程度上可以分為髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位和無脫位半脫位的單純發(fā)育不良三大類。
雖然治療必須遵循個體化的原則，但是按照患者不同的年齡特征和髖關(guān)節(jié)畸形的嚴重程度，治療也有一些大體的原則。
我將患者按年齡段分為：<18個月，18個月-8歲；8歲-性成熟；性成熟-中年；中年+這5個階段，下面我按年齡段分別向大家介紹一下基本治療原則。
第一階段：<18個月
在這個階段的孩子，由于還不能走路，髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位很難被家長發(fā)現(xiàn)；單純發(fā)育不良，就更難通過癥狀和常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)。這個年齡段的孩子，髖關(guān)節(jié)問題大多數(shù)是通過髖關(guān)節(jié)篩查發(fā)現(xiàn)的。也有一部分因家長髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，主動把孩子帶到醫(yī)院進行B超篩查，從而發(fā)現(xiàn)這個問題。
18個月以下的孩子，髖關(guān)節(jié)尚未骨化，可塑性非常強，絕大多數(shù)發(fā)育不良的情況可以通過保守治療解決，這就是我們?yōu)槭裁匆e極推進新生兒髖關(guān)節(jié)B超篩查的重要原因。6個月以下的孩子，往往使用軟吊帶固定；6個月以上的孩子則需要使用支具或石膏固定。
第二階段：18個月-8歲
在這個年齡段，骨骼逐漸變硬，可塑性大大下降。通過保守治療已經(jīng)不能明顯改變骨形態(tài)，因此，18個月以上的孩子，若單純髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良不伴有脫位、半脫位，我們一般不予治療。因為在這個年齡手術(shù)和等孩子長大了手術(shù)，療效沒有明顯差別，而手術(shù)風險更高。孩子的髖關(guān)節(jié)仍然有隨著生長發(fā)育長好的可能，我們需要持續(xù)觀察，如果出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育變壞的趨勢，再進行干預。
這個年齡段脫位、半脫位的孩子必須馬上予以治療，通常保守治療成功的可能性不大。因為保守治療成功的先決條件是：股骨頭可以復位到髖臼臼底。孩子一歲半以后，各種髖關(guān)節(jié)的繼發(fā)畸形逐漸產(chǎn)生，使股骨頭難以復位。關(guān)節(jié)外的阻擋因素包括髂腰肌腱和啞鈴型的關(guān)節(jié)囊；關(guān)節(jié)內(nèi)的阻擋因素包括增生的圓韌帶、髖臼橫韌帶和盂唇。這些阻擋因素手法復位都很難解決，如果復位不到底強行保守，可能給孩子造成更可怕的結(jié)果。所以我們通常的做法是：在手術(shù)室給孩子進行全麻，在其完全松弛的情況下試行手法復位，造影透視下判斷復位情況。一旦不能復位到底，馬上進行切開復位。
在復位到底以后，我們要進一步判斷髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。如果穩(wěn)定性不好，就需要進行截骨手術(shù)。
在這個年齡段，髖臼的形狀是可以改變的。對于髖臼大、股骨頭小的髖關(guān)節(jié)，我們可以通過彎折髖臼達到髖臼與股骨頭匹配的目的。Dega截骨術(shù)和Pemberton截骨術(shù)都可以達到彎折髖臼的目的，從不同的方向增加股骨頭的覆蓋。
對于髖臼和股骨頭形狀一致的髖關(guān)節(jié)，我們只需要做改變髖臼方向的手術(shù)，而不需要改變髖臼的形狀。如果畸形不重，我們一般選擇Salter截骨術(shù)；如果畸形較重，Salter截骨術(shù)不能夠達到理想的矯形，我們會選擇創(chuàng)傷較大，但矯形能力更強的三聯(lián)截骨術(shù)。
在髖臼截骨術(shù)完成以后，我們會進一步評估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度。如果穩(wěn)定性依然欠佳，我們會進一步糾正股骨的畸形，這就是我們所說的全套手術(shù)或者上下截骨。年齡段的孩子，術(shù)后往往會出現(xiàn)股骨過度生長，因此，我們在行股骨截骨時往往刻意短縮1.5厘米左右，以確保孩子長大后雙下肢等長。
孩子術(shù)后依從性不如成人，為了減輕孩子的疼痛及避免孩子亂動影響手術(shù)效果，術(shù)后往往需要石膏固定。
第三階段：8歲-性成熟
在這個階段，由于孩子體重尚輕，大多數(shù)不伴有脫位、半脫位的單純髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患兒仍然不會出現(xiàn)癥狀。對于沒有癥狀的患兒，我們不予以矯正，原因與上一個階段相同。一般我們會建議家長控制患兒體重，鍛煉髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，嚴密觀察患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況。
在這個階段中，脫位和嚴重半脫位的患兒，髖臼和股骨頭的畸形進一步加重，往往已經(jīng)不能夠通過切開復位手術(shù)將股骨頭重新復位進髖臼；而且，髖臼的可塑性進一步降低，也很難通過手術(shù)進行理想的彎折。如果到了這個年齡段，孩子還存在單側(cè)高脫位，我們往往采用改良Colonna手術(shù)（關(guān)節(jié)囊成形術(shù)）來治療這一部分孩子。改良Colonna手術(shù)是在正常的髖臼位置上，按照股骨頭的形狀磨搓出一個髖臼來容納關(guān)節(jié)囊包裹股骨頭。當關(guān)節(jié)囊生成纖維軟骨后，患兒就可以得到穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)。
如果髖關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，不手術(shù)其功能情況很差，進行其他手術(shù)療效又有限時，我們可以選擇創(chuàng)傷較小的Chiari截骨，防止股骨頭繼續(xù)向上脫位，穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。
如果股骨側(cè)存在畸形，影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，也需要一并矯正。在這個年齡段中，股骨截骨不再引起過度生長，所以無需刻意短縮。
第四階段：性成熟-中年
在這個階段中，單純髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者逐漸開始出現(xiàn)疼痛。
治療這一年齡段的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，以改善髖關(guān)節(jié)覆蓋、增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為主要目的，髖臼周圍截骨術(shù)（也稱PAO， Ganz截骨）被大多數(shù)業(yè)內(nèi)醫(yī)生認為是最佳選擇，其具有顯著優(yōu)勢：能夠各個方向矯正髖臼，便于畸形糾正；保持骨盆后柱完整，患者術(shù)后可早期下地康復；保留髖臼血運，無髖臼骨壞死的發(fā)生；截骨不進髖臼，不增加關(guān)節(jié)磨損；不改變骨盆整體形態(tài)，不影響妊娠及內(nèi)臟功能；只用螺釘固定，經(jīng)濟壓力小……髖關(guān)節(jié)覆蓋明顯不足，或雖然影像上看只是臨界發(fā)育不良但癥狀明顯，且保守治療不能有效緩解癥狀的患者，都可以考慮進行手術(shù)矯正。
這個年齡段的患者，髖臼形狀已經(jīng)完全無法改變，如果存在髖臼和股骨頭的匹配不良，只能從股骨頭著手解決。因為股骨頭血供單一，非常容易出現(xiàn)骨壞死的組織。所以在股骨頸部的手術(shù)，一定要在髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)的加持下進行。
在這個階段評估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同樣要考慮股骨。股骨前傾角和頸干角的變化都有可能影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如果股骨出現(xiàn)影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及長期預后的情況，我們會一并予以矯正。
在這個階段的患者，如果仍存在單側(cè)髖關(guān)節(jié)嚴重的半脫位或脫位，我們會很謹慎地評估術(shù)前情況，選擇Colonna手術(shù)。因為在這個年齡段，骨和關(guān)節(jié)塑形能力進一步下降，愈后不良的可能性進一步升高。
如果患者已經(jīng)出現(xiàn)嚴重的骨關(guān)節(jié)炎，各種截骨矯形手術(shù)的療效就很有限了。對于年紀很輕、不適宜馬上進行關(guān)節(jié)置換術(shù)的體力勞動者，髖關(guān)節(jié)融合是一種無奈的選擇。
第五階段：中年+
患者一旦超過45歲，我們進行保髖手術(shù)就非常謹慎了。只有關(guān)節(jié)條件好、體重輕、關(guān)節(jié)周圍肌肉力量好、治療依從性好，又不存在任何骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的患者，保髖手術(shù)才有可能取得良好的療效。
如果不符合上述條件，且患者已出現(xiàn)影響生活質(zhì)量的疼痛，就可以考慮髖關(guān)節(jié)置換術(shù)了。在這里需要囑咐的是，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和普通的髖關(guān)節(jié)置換有一定差別，手術(shù)難度大，失敗率相對高，需要找對髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良理解比較深的醫(yī)生團隊進行置換手術(shù)。
雖然上面說了這么多，但大家需要知道這些都只是一般性原則。每一個患者都是獨立個體，病情都有其特殊性，需要有經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)生通過分析病史、查體、審閱影像學等綜合評估，做出診斷，才能制定出個性化的治療方案?；颊咧g看個X光片就相互診斷的行為，不可取。
來源：知乎（見圖）
