關(guān)節(jié)置換手術(shù)，作為股骨頭壞死常見的治療方式之一臨床應(yīng)用很普遍。它是用一個(gè)假的關(guān)節(jié)來替換人體原有的真關(guān)節(jié)，并模仿人體真關(guān)節(jié)的使用功能。它雖然是個(gè)假的，但卻像人體的真關(guān)節(jié)一樣構(gòu)造非常復(fù)雜，有很多零部件，任何一個(gè)部件出了問題都會(huì)影響關(guān)節(jié)的整體使用效果。因此置換手術(shù)沒有我們想像的那么簡單。

另一方面，每個(gè)人的骨骼構(gòu)造、身體素質(zhì)、關(guān)節(jié)需求以及經(jīng)濟(jì)狀況等都不盡相同，患者需根據(jù)自身情況選擇最符合自己情況的關(guān)節(jié)假體材質(zhì)，不一定最貴的就是最好的。我們要選好材、找對醫(yī)，盡可能讓置入我們體內(nèi)的假的關(guān)節(jié)更貼近人體真關(guān)節(jié)，使用更舒服更長久。

一、髖關(guān)節(jié)假體的構(gòu)造

要想選擇到最適合自己的假體，首先我們要先了解假體都由哪些零部件組成，每個(gè)部件有什么作用，知已知彼才能作出最正確的選擇。

全髖置換假體是模仿人體髖關(guān)節(jié)的構(gòu)造來設(shè)計(jì)的，主要由：髖臼、內(nèi)襯、球頭、股骨頭柄等部件組成的。

髖臼杯

代替了人體本身髖臼，主要起到一個(gè)與人體自身骨組織相連接穩(wěn)定性假體的作用。

內(nèi)襯

主要做為關(guān)節(jié)的介面，減少髖臼杯與球頭的直接摩擦。

球頭

相當(dāng)于代替人體原有的股骨頭，接合在股骨柄上，和襯墊做關(guān)節(jié)介面來活動(dòng)。

股骨柄

與球頭相連接，起到固定界面、穩(wěn)定旋轉(zhuǎn)的作用。

以上假體部件組成了完整的仿人體股骨頭結(jié)構(gòu)，缺一不可，每個(gè)部件有不同的材質(zhì)，可根據(jù)患者的需求特點(diǎn)進(jìn)行多種組合。

二、髖關(guān)節(jié)假體的影響因素

不同材質(zhì)不同組合的髖關(guān)假體，患者術(shù)后的效果體驗(yàn)是完全不同的，選擇一款適合自己的假體要充分考慮假體穩(wěn)定性、使用年限、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度是否自如等諸多方面，這樣才能用的更長久。假體對患者的影響因素主要有以下幾個(gè)方面：

01使用壽命的影響

關(guān)節(jié)置換后假體能用多長時(shí)間是患者最為關(guān)注的問題，這里講的使用壽命是指在正常使用條件下沒有出現(xiàn)假體松動(dòng)、感染、下沉需二次翻修的情況，這種情況下影響使用壽命的因素主要和磨損有關(guān)。所謂磨損指的是球頭和內(nèi)襯之間的磨損，這主要取決于這兩個(gè)部件摩擦介面的選擇。

■球頭的材質(zhì)：主要有金屬球頭、普通陶瓷球頭、粉陶球頭、黑晶球頭。

其中粉陶球頭磨損率最低使用壽命最長，其次是黑晶和普通陶瓷，金屬球頭使用壽命最短磨損率最大。

■內(nèi)襯材質(zhì)：主要有聚乙烯襯(普通PE/高交聯(lián)PE、平襯/防脫位襯)、硬材質(zhì)襯(陶瓷襯、黑晶襯、金屬襯)。硬材質(zhì)內(nèi)襯使用壽命比聚乙烯襯更長久。

不同的球頭和內(nèi)襯材質(zhì)組合在一起就產(chǎn)生了摩擦界面

髖關(guān)節(jié)作為全身最重要的關(guān)節(jié)承擔(dān)著軀干向肢體傳遞應(yīng)力的作用，界面的摩擦系數(shù)越小，材料的磨損越小，假體的理論使用時(shí)間越長。按摩擦界面的選擇分類主要分為硬對軟和硬對硬兩大類。

硬對軟：金屬對聚乙烯、陶瓷對聚乙烯、黑晶對聚乙烯

硬對硬：金屬對金屬、陶瓷對陶瓷(黃陶、粉陶)、黑晶對黑晶

硬對硬比硬對軟耐磨性更好，按摩擦系數(shù)從小到大依次為(按髖臼內(nèi)襯對球頭)：陶瓷對陶瓷<高鉸鏈聚乙烯對陶瓷<高鉸鏈聚乙烯對金屬<金屬對金屬，其中陶瓷材料還分為粉陶<黑晶<黃陶，當(dāng)然摩擦系數(shù)越小越耐磨價(jià)格也越高。

當(dāng)然這里講的磨損率是實(shí)驗(yàn)室里的磨損率，安裝到不同患者身體內(nèi)患者活動(dòng)度不一樣也會(huì)有差別。

02使用穩(wěn)定性的影響

假體在使用過程中一旦發(fā)生松動(dòng)、脫位、下沉的情況就必須進(jìn)行二次翻修，因此長期保持假體的穩(wěn)定性非常重要。決定假體穩(wěn)定性的假體部件主要是指與人體自身骨組織相連接的髖臼杯和股骨柄。

影響髖臼杯的穩(wěn)定性

◆ ◆ ◆

決定髖臼杯穩(wěn)定性的最主要因素是髖臼的固定方式。固定方式分為骨水泥型、生物固定型、混合固定型三種。

骨水泥固定方式：

翻修危險(xiǎn)性和假體無菌性松動(dòng)的概率相比非骨水泥方式相對較低，初始穩(wěn)定性較高。但二次翻修時(shí)骨水泥不易完全取出，翻修難極大。

非骨水泥固定(生物固定或混合固定)：

長期穩(wěn)定性優(yōu)于骨水泥，且不影響二次翻修，生物固定的長期穩(wěn)定性主要取決于涂層的選擇。好的涂層可以與人體融合性更好不會(huì)產(chǎn)生排異反應(yīng)、更利于骨引導(dǎo)、更耐磨。

那么涂層的選擇主要考慮以下3個(gè)方面：

01涂層材料的選擇：

主要有氧化鋁(鋯)陶瓷：生物相容性好耐磨利于骨長入但后期容易出現(xiàn)骨鈣化。

羥基磷灰石：具有良好的生物相容性和骨引導(dǎo)性。但遠(yuǎn)期有松動(dòng)概率。

鈦金屬：生物相容性好，更利于骨長入

金屬鉭：也稱金屬骨小梁，是目前最理想的材料，耐磨性、骨長入能力都很強(qiáng)

02涂層表面類型的選擇：

◎巨孔表面(孔徑為1-2mm如珍珠面、珊瑚面等，屬于骨長上涂層，長期穩(wěn)定性不佳目前臨床很少應(yīng)用。)

◎微孔表面(孔徑在150-700 μm，如羥基磷灰石(HA)噴砂表面、鈷鉻鉬金屬珠粒燒結(jié)表面等，屬骨長入涂層穩(wěn)定性優(yōu)于骨長上涂層)

◎復(fù)合涂層(包括材料復(fù)合和結(jié)構(gòu)復(fù)合涂層2種，主要是微孔涂層基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高界面結(jié)合強(qiáng)度和長期穩(wěn)定性，是臨床穩(wěn)定性最高的涂層)

03涂層表面處理途徑的選擇：

有等離子噴涂技術(shù)、高溫?zé)Y(jié)法、電泳沉積、微弧氧化法(MAO)、溶膠、凝膠法以及快速仿生化學(xué)沉積法等。

影響股骨柄的穩(wěn)定性

◆ ◆ ◆

股骨柄主要有骨泥型股骨柄和生物形柄兩大類：

水泥型股骨柄：一般由鈷鉻鉬合金制成，形狀多為錐形，表面有粗糙和光滑兩種。粗糙表面更穩(wěn)固但后期易發(fā)生骨溶解。光滑表面磨損少但穩(wěn)定性不如粗糙面。

生物型股骨柄：一般是由鈦合金制成，理論上生物型股骨柄穩(wěn)定性優(yōu)于水泥型。

生物型股骨柄的穩(wěn)定性分初期穩(wěn)定和遠(yuǎn)期穩(wěn)定。

初期穩(wěn)定：

生物型股骨柄初期固定是機(jī)械性的，主要依賴假體的外形與骨床緊密壓配，那么壓配是否牢靠主要與以下三方面有關(guān)：

①股骨柄形狀匹配：人體髓腔類型主要有：香檳杯型、普通型、煙囪型。為了更貼合人體骨髓腔，臨床上設(shè)計(jì)了不同形狀的股骨柄如：錐形、矩形、柱形、解剖形、組合形等。越貼合人體髓腔類型初期穩(wěn)定性越高。

但煙囪型髓腔很難找到與之相配的柄形，因此只能用骨水泥固定。香檳杯型(只適合生物固定方式)、普通型(骨水泥或非骨水泥均可)。

②固定方式：不同形狀的股骨柄固定方式不同。如近端固定(圓形或矩形等)、遠(yuǎn)端固定(柱形或解剖形等)、全段固定等。在股骨近端沒有骨缺損的情況下盡量選擇近端固定，穩(wěn)定性比遠(yuǎn)端好，術(shù)后腿部疼痛概率低。

③表面貼合度：假體涂層的表面噴涂厚度、壓力點(diǎn)選擇和股骨頭柄安放角度都決定了柄的初期穩(wěn)定值，假體越貼合穩(wěn)定值越高。

長期穩(wěn)定：

是在假體與髓腔緊密相配的初期穩(wěn)定基礎(chǔ)上，骨骼借助骨小梁生長，引導(dǎo)人體骨組織長入，實(shí)現(xiàn)長期的穩(wěn)固。

骨長入期間主要依靠股骨柄的涂層。因此涂層的材料、表面類型、表面處理方式的選擇非常重要，具體類型和上文所提到的髖臼杯涂層選擇一樣。

03術(shù)后關(guān)節(jié)使用靈活度

球頭的大小直接決定了置換后患者的活動(dòng)度。球頭的直徑尺寸是22mm至36mm不等。球頭的尺寸越大關(guān)節(jié)活動(dòng)度也隨之增加。另外實(shí)際選擇時(shí)還要根據(jù)原髖關(guān)節(jié)的大小來綜合衡量，并不是說越大越適合患者。

04患者術(shù)后的恢復(fù)速度

主要與股骨柄的形狀選擇與骨髓腔類型的配合、手術(shù)入路方式、微創(chuàng)與傳統(tǒng)置換方式的選擇等因素有關(guān)。

◎微創(chuàng)手術(shù)造成醫(yī)源性損傷概率小于傳統(tǒng)手術(shù)方式。

◎前外側(cè)入路損傷大于后外側(cè)入路，微創(chuàng)直接前入置換手術(shù)損傷最小，但比較胖或肌肉發(fā)達(dá)的患者不適合。

◎假體柄的設(shè)計(jì)應(yīng)有一定的彎曲角度，與病人股骨髓腔形狀相匹配，否則容易出現(xiàn)假體穿破髖臼的情況發(fā)生。

三、與患者個(gè)體相關(guān)的因素

影響髖關(guān)節(jié)假體使用效果的因素除了假體本身材質(zhì)外，更重要的是患者個(gè)體差異性。因?yàn)槊课换颊吣挲g、骨質(zhì)情況、骨解剖形態(tài)、身體可耐受力、活動(dòng)量、經(jīng)濟(jì)狀況等不同，假體材料選擇時(shí)都要充分考慮這些人的因素，才能為患者匹配到更貼合自身原髖關(guān)節(jié)、使用更舒適的假體。

1年齡考慮因素：

不同年齡段的患者在選擇假體時(shí)需考慮的內(nèi)容不同，比如年紀(jì)輕的患者，后面需面臨二次或三次置換，所以盡量選擇使用時(shí)間長耐磨性好、穩(wěn)定性高的假體材質(zhì)，盡量減少置換次數(shù)。年紀(jì)大的患者身體承受能力差，所以手術(shù)入路和手術(shù)方式要選擇創(chuàng)傷小恢復(fù)快的技術(shù)。

2骨質(zhì)情況因素：

骨質(zhì)量不好的患者骨長入較慢，因此很容易出現(xiàn)假體松動(dòng)，因此盡量選擇穩(wěn)定性高的假體固定方式和醫(yī)源性損傷小的手術(shù)方式。

3活動(dòng)量因素：

活動(dòng)較多的年輕人，要選擇靈活度更高的球頭。滿足患者的活動(dòng)需求。

4經(jīng)濟(jì)情況：

置換手術(shù)大部的費(fèi)用是在假體的材料上，價(jià)格差別很大，患者的經(jīng)濟(jì)承受能力也是需綜合考量的。進(jìn)口材料相對較昂貴而且不能醫(yī)保報(bào)銷，國產(chǎn)材料雖然便宜點(diǎn)但使用壽命短，尤其是年輕患者還要綜合考慮二、三次置換的費(fèi)用。

結(jié)語

置換手術(shù)的門檻現(xiàn)在比較低，但二次翻修的患者比例也在逐年增加，置換手術(shù)雖是常見的手術(shù)方式但術(shù)前需考慮的因素特別多，假體置換能維持多久與手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)入路方式、假體材料、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等各個(gè)方面都密切相關(guān)，找對醫(yī)生選對假體手術(shù)成功率更高，假體使用也更舒適。